保险理赔到底难不难？

来源：金融时报

近期，疫情反复，隔离险等保障类保险产品再次受到关注，但由于不少消费者对此类产品理赔结果不满导致投诉激增，致使保险业形象再次受到质疑。《金融时报》记者通过采访业内人士，探讨保险业理赔困境的由来、行业形象如何重塑等问题，敬请关注。

问：在部分消费者眼中，保险产品购买易、理赔难，但从近期80余家保险公司发布的理赔报告来看，大部分保险公司的获赔率都在97%以上，近半数保险公司的获赔率甚至高于99%。保险公司给出的获赔率这么高，请问为什么消费者对保险的感官仍停留在“两不赔”（这也不赔，那也不赔）上？

答：产生这种现象的原因可能有三个。一是在营销环节，保险销售人员可能存在夸大产品保障范围、模糊保险合同内容、虚假宣传等情况，导致消费者对于条款定义和获赔条件不清楚，造成实际理赔时产生一系列纠纷；二是在理赔环节，由于保单免责条款的存在、消费者提供的理赔资料不齐、理赔条件未达到等多种可能出现的情况，最终导致消费者无法获赔；三是保险条款既复杂又专业，特别是一些寿险、重疾险产品，消费者很难做到真正理解每项条款。同时，同样的文字从保险公司的角度解读和从消费者的角度解读也可能产生不同效果，这就会产生投保人与保险公司之间的矛盾。

不同保险产品有不同的理赔门槛，只有达到合同规定内的理赔条件，才能获得理赔。重点是满足理赔条件，且投保人在投保时没有隐瞒或者遗漏告知，那么保险公司调查后，消费者就可以获取相应赔偿。从保险公司角度来看，更要做到“少一些套路，多一些真诚”，树立正面的行业形象，这也是保险业实现高质量发展的必经之路。

问：理赔难似乎已经成为不少消费者对保险业的认知，请问要转变这种印象，具体需要如何做呢？

答：要解决上述沉疴顽疾，需要依靠监管部门和保险公司共同努力。

从监管的角度来看，应设定相关法律法规和条款解释，配合行业协会自律组织，完善用户评价机制，让消费者有统一的反馈平台，对于保险公司来说形成监督效应；从保险公司的角度来看，要做好保险代理人的管理、监督和培训工作，避免其对消费者做出超出范围的虚假承诺、造假等问题。

除此之外，从消费者的角度来看，也需要对保险有一定鉴别能力，熟悉保险条款，包括索赔范围、申请资格等，避免出现上述的各种问题。同时，由于消费者个人并不是保险领域的专家，不可能对保险模式很了解，因此能找到一个专业、可信任的保险代理人非常必要。

问：请问目前在业内，保险公司和监管机构有没有在尝试解决保险公司和投保人之间的矛盾，寻找公司发展与社会责任的平衡点？

答：保险公司并不是慈善机构。从立场上来讲，消费者和保险公司本身存在一定程度的利益冲突。因此，理赔一定要完全根据客观的契约精神来进行，而不是通过感性、人性化等主观因素。不过，我国保险业已经发展了很长时间，各种制度和原则上的冲突已经不存在了，更多的是因为双方信息不对称所导致的。

事实上，近些年无论是监管部门还是保险公司，都在尝试向消费者让利，尽可能地保护消费者权益。

从监管角度看，银保监会多次下发相关文件，明确保险公司主要职责，要求建立起消保考核制度，并与绩效、问责、晋升等挂钩。同时，开通消费投诉转办服务渠道，方便投诉人反映与保险公司间的消费纠纷，并定期向社会公开披露其接收并转送保险公司的投诉情况。不定期公布在日常监管中侵害消费者权益的典型问题，比如，此前提醒消费者关注“首月0元”“领取保障”“代理退保”等背后的陷阱。此外，还建立起了消费者权益保护监管评价办法，每年对保险公司的消保工作进行评价，采取差异化的监管措施，充分发挥了监管“指挥棒”作用。

从保险公司角度看，逐步从传统“以产品为中心”的模式向“以客户为中心”的新模式转变，更加强调关注消费者权益保护，提升服务能力。让保险更便捷且不再局限于事后理赔，从根本上降低理赔发生的可能性。例如，目前健康险所涉及的服务就包含消费者健康管理，将“治未病”提到更高层面，防患于未然。保险公司这样做带来的益处即保险服务质量进一步提高，改善了保险公司的市场口碑，重塑和改善行业形象。

问：在理赔过程中，除了能不能赔，另一个消费者一直关心的问题就是赔付时效。请问目前，保险公司理赔时效大约是多久？

答：医疗险方面，为了让理赔服务更切合投被保险人需求，不少保险公司通过“保险+医疗”的模式，可以做到传统医疗险的直赔服务。具体来看，就是与合作医院通过数据实时传输，打通服务系统，在定点医院就诊并经预审评估在保险责任范围内的消费者，无需提供病案资料，办理出院结算时即可同步进行理赔。

也有保险公司利用科技手段实现终端自助理赔和医疗数据交互的前后端融合。前端通过App、小程序等终端提供自助理赔服务，后端借助AI理赔秒级决策模型、IOCR数据采集以及医疗数据直连等技术，建立商保快赔服务的模式。

从2021年各保险公司发布的理赔报告看，不少保险公司提升了小额案件理赔服务时效，小额案件的平均索赔支付周期进一步缩短，最快可实现秒级赔付。