易榕：疫情中的美国商业健康险市场和医疗服务

原标题：分子封面|易榕：疫情中的美国商业健康险市场和医疗服务

作者：易榕Milliman（明德咨询）大中华区医疗管理咨询业务部负责人、合伙人

出处：微信公众号‘保险业风险观察’

“希望通过本文，读者能了解其中的经验教训，以期对疫情后中国的卫生保健行业有积极意义。”

一、前言

COVID-19疫情从集中暴发迄今已约一年。作为一个全球性事件，它对世界经济、社会、政治、科学技术，甚至宗教信仰等方方面面正产生着深刻的影响。与此同时，疫情还在不断反复，一波未平一波又起。各国在疫情防控和疫苗开发方面虽有不同程度的相互参考借鉴和援助，但都依据各自社会文化、健保制度和公共卫生体系的特点，采取了不同的防疫路径。

本文回顾总结过去一年疫情中美国商业健康险市场和医疗服务体系所经历的一些挑战和应对措施。为了更好地理解美国市场的反应，本文同时也提供了一些背景知识。之所以关注美国，是因为美国商业健康险市场是所有西方发达国家中体量最大、活跃度最高的，其与政府医保项目间的互补互动，以及在历次改革中积累下来的经验教训，一直是世界各国商业健康险学习借鉴的典型之一。

二、美国商业健康险市场和医疗服务的演进

在讨论COVID-19对美国商业健康险市场的影响之前，我们不妨先简单回顾一下美国商业健康险和医疗机构的演进历程，因为这个演进过程与经济发展、人们对健康长寿不断提升的需求、生物医学技术的进步，包括疫苗的开发和接种、公共政策和市场机制的建立等，都有着密切的关系。

100年前的美国，医疗技术初级简陋，对很多疾病束手无策，医疗支出也极低。同时，因病丧失工作能力带来的经济损失远高于医疗支出，因此人们对疾病保险的需求远高于对健康险的需求1（疾病保险（sicknessinsurance），针对因伤病而丧失工作能力的收入补偿保险；健康险（health insurance），涵盖因伤病导致的住院和其他诊疗服务产生的费用。）。之后的几十年随着国民收入的提高、医疗技术的进步（1922年胰岛素开始临床试验，1945年青霉素开始大批使用，1955年开始广泛接种小儿麻痹症疫苗），医疗开支不断上升，人们对健康险的需求也相应提升。20世纪30—40年代，非营利性的蓝盾蓝十字保险公司成立，最初只涵盖住院开支，逐步延伸到涵盖门诊服务。20世纪40—60年代，营利性的商业健康险公司纷纷出现并与蓝盾蓝十字展开竞争。在这20年间，美国通过了一系列法律和规则，通过制度和税率等级制鼓励雇主为雇员和家属提供健康险。

到20世纪60年代，美国国会立法建立了联邦Medicare（主要服务65岁以上人群）和各州的Medicaid（服务低收入和残障人群）健保计划。20世纪70年代，以总额预付的形式支付医疗费用的Health Maintenance Organizations（HMO）纷纷出现，其初衷是控费，但因各种原因，如医疗新技术的飞速发展，HMO对持续增长的医疗费用的控制收效甚微。20世纪80—90年代，美国虽然也尝试过不同类型的控费手段，但整体上看这些尝试都不很成功。

2000—2020年，美国医改的重点有两个，除了控费这个永恒的主题，还有解决无保险人群的涵盖问题。例如2010年3月正式通过的Patient Protection and Affordable Care Act 法案（亦称“平价医疗法案”或“奥巴马医改”）旨在解决无保险人群的覆盖问题，同时也赋予了联邦卫生部一些特殊权限和灵活性，便于其尝试新型的支付方式改革。过去10年虽然政府换届带来了一些不确定性，但商业健康险的发展相对稳健。

目前，86%的美国人的健康险或者医疗服务管理是由商业健康险公司涵盖或者负责运营的（见图1）。截至2019年，劳动力市场中12%的人从事医疗服务业，创造的国民收入占全美GDP的17.7%2。

商业健康险公司一般是通过与独立的医疗机构合作来解决医疗需求。传统的做法是双方通过合同协议制定医疗服务项目的单价，即按项目付费的支付方式（fee for service）。这样的支付方式让独立医疗机构来控制做多少项目，容易滋生浪费的、低价值的，甚至有害于患者健康的医疗服务，历来为各界所诟病。奥巴马医改出台10年以来，联邦政府不断推进以医疗价值和人群健康为核心的支付制度改革，即Accountable Care Organization （ACO）模式，将部分风险转给独立医疗机构，进而减少不必要的医疗项目。过去几年内，商业健康险公司纷纷效法也尝试了类似的改革。

ACO是一个大型综合医疗联合体，基本能解决病人全部的医疗需求。从纯财务的角度看，ACO的总收入可以概括为：

总收入=病人数量×病人年均医疗支出×微调因子（包括健康风险、地区差异）

对于成熟的大型医疗联合体来说，总收入基本稳定而且可知。要有盈利就必须在保证人群健康的基础上努力控费防病。低价值和无效的医疗服务等于增加成本减少结余，因此诊疗行为会有很大转变。ACO模式过去几年一直有所增长，但并不适用于所有的保险公司和医疗机构。在COVID-19疫情暴发之前，fee for service仍然是主流的支付方式。

三、疫情中的美国商业健康险和医疗服务

（一）疫情失控

自2020年1月21日至12月30日，美国本土确诊COVID-19病人累计逾1900万人，死亡人数超过了33万人。疫情初发时传染还都是集中在几个国际化大都市。第二波疫情高峰发生于7—8月间，当时居家令放松，各州纷纷开始重启经济活动。入秋以来，尤其经过了11月底的感恩节和12月的圣诞节，每日新增病例居高不下。因地域、地方政治、文化、医疗条件和防控措施的差异，COVID-19对各州的影响大相径庭。人口集中的大都市传染率和死亡率曾经一度高于其他地区，现在这个趋势已经完全逆转。

（二）医疗支出整体下滑，不同类别的医疗项目受影响不一

疫情暴发初始的2020年3—6月，病人受限于居家令、恐于被传染，医疗服务使用率全面骤降。4月份是2020年医疗支出的最低点，比前一年低了近1/3。住院率曾一度不到往年的60%。病人自认为可以暂缓延后的项目，如乳腺癌、直肠癌和宫颈癌排查，甚至比往年降低了约90%。至7—8月医疗服务使用率才开始逐步回升。相比住院和诊疗服务，处方药的支出变化受影响不大，只比2019年低了0.5%。12月初的统计显示，全美医疗开支比上一年同期下降了2.4%（见图2）。

疫情下，在传统fee for service支付方式下的医疗服务机构收入大幅下滑。第一波疫情最严重的时候，一些规模小的医疗机构因现金流不足而倒闭，部分中等甚至大型医疗机构裁员或停薪减薪。据美国劳工局统计，2020年3月下旬到4月初，医疗服务业裁员达43000人。至4月底，医疗服务业裁员高达140万人。

相比之下，接受ACO支付方式的医疗机构收入保持稳定。鲜明的对比使一些在fee for service支付方式下的医疗服务机构开始认真考虑向ACO模式转型。然而这是一个与时间赛跑、与疫情对赌的过程。一方面，ACO模式不能一蹴而就，需要时间准备和财力投入，重新搭建内部组织架构和经营模式，更要建设承担财务风险的能力和数据分析能力，有多重门槛需要跨越。即使成立了ACO，实现诊疗行为的转变、真正做到以人群健康为核心的防病控费仍需时日。另一方面，ACO模式下既有成功的典型也不乏失败的例子，很多大医疗机构对于这个模式望而却步。疫苗研制成功开始量产接种、新一届政府上台后，如果疫情在短期内能得到有效控制，医疗需求显著回升，这些机构向ACO转型的动力就不会很大。

（三）转向远程医疗

为了保证患者就医同时维持现金流，不少诊所和医疗机构开通了远程医疗和线上问诊。疫情初发时，率先实践远程医疗的机构还常被邀请与业界同行在线分享经验。联邦政府也通过紧急法案，拓宽了Medicare远程医疗的服务内容，并保证在疫情期间，在线问诊项目的费率与当面就诊一致。据美国CDC统计，远程医疗在总理赔中的占比从2019年6月的0.16%增加到2020年6月的6.85%。在7—8月疫情稍微得到控制后，在线问诊的流量相应下降。进入11月后，天气变冷且疫情控制不力，远程医疗的就诊量就又有所回升。

美国远程医疗发展已经有较长时间。目前，联邦政府的诊疗目录上大约有250个远程服务项目，包括COVID-19疫情期间80多个临时增加的项目。这些项目适用于新病人和已建档的病人，可以是实时（如视频或电话问诊）或非实时的（如读片），可以是双向（病人与医生双方都参与）或单向的（如读片），一些项目在临床规范允许的情况下可以仅用音频，也有一些项目要求必须有视频和音频。

在美国市场，远程医疗的发展不是纯粹的技术问题，还需要有配套的支付制度。在fee for service支付方式下，远程医疗项目是否能进入诊疗目录，费率高低是关键。在ACO模式下，因为总额收入相对固定，远程诊疗方式灵活便利而且相对成本比当面问诊低，会更容易被采用。在线问诊还有一个意想不到的优点，就是让医务人员能直接观察到病人的居家状况和生活环境，例如，行动不便的病人家中家具是否摆放合理、家庭成员对患者的照顾和态度等。对病人的深入了解有助于健康管理，防病控费。

（四）精神健康和行为健康

COVID-19不仅是一个影响多个脏器的严重的传染病，人们被迫改变生活和社交方式，对心理健康的影响也非常大。美国CDC调查3发现，2020年4—6月间，41% 的受访者经历了至少一种不良心理状况，26%的受访者出现与压力有关的反应或创伤，13% 的受访者开始或增加使用具依赖性的药物以应对COVID-19，11%的受访者在30天内曾认真考虑过自杀。与此同时，对精神健康和行为健康专科服务的需求增加。因其纯咨询特质，较容易实现在线问诊，据明德咨询统计4，精神健康和行为健康专科服务费用占全部远程医疗的理赔费用高达44%。

（五）2020年商业健康险理赔下降，短期出现超额利润

美国有900多家商业健康险公司，其中，最大的25家公司加起来占有市场近73%的份额5，其他中小公司多局限于州内业务，有些甚至只在州内部分地区营业。疫情中，各公司因其体量、业务线、地理分布和经营模式的不同，受到不同程度的影响。

整体来说，商业健康险公司虽然增加了疫情检测和治疗的直接理赔，但其他常规理赔减少的幅度更大，不少公司赔付率（medical loss ratio， MLR）一度低于联邦法律规定的80%。为了避免因MLR过低而引发保费返还，保险公司纷纷设法增加会员的福利。同时，为了帮助网络内的医院诊所渡过财务难关，很多保险公司也提供了现金垫付。

（六）2021年商业健康险产品设计和定价

美国健康险产品的设计和定价都在前一年春夏季完成。2021年的健康险保费是在2020年3—4月制定的，而那时美国国内对新冠病毒的传染机制、诊疗和防治手段的认识还都非常有限。信息有限加上疫情走势不明朗，这对于负责产品设计和定价的精算师们是个巨大的挑战。总体来看，2021年的保费与2020年基本持平，但有以下几点业界非常关注：

●美国商业健康险市场板块主要受就业、收入和年龄影响。疫情造成大规模失业和停薪，而且在不断反复，使得参保人在板块间流动，造成各个板块发病率、就医模式和理赔形态发生变化。

● 政府紧急救助政策的力度和持续性会继续影响美国的就业率和宏观经济表现。业界对2021年的宏观经济形势预判有可能存在误差。

● 疫苗的安全性、有效性和时效还待考察。目前，我们接触到的保险公司都表示保险计划会覆盖新冠疫苗。

● 医学界目前对新冠肺炎患者的中长期健康和医疗需求尚不清楚。

● 被推迟延后的择期手术、常规筛查等医疗服务是否在未来会有井喷式的理赔，是否会对医疗机构造成冲击、对理赔造成重大影响。

● 从长远来看，强制隔离期、社会经济和选择性护理的放缓对慢性疾病和心理健康存在重大影响，可能会增加未来的医疗服务使用率。

四、结束语

未来的一到两年，随着疫苗的量产和广泛接种，疫情反复的频度和幅度会逐步降低，各种经济社会活动也会日趋正常。COVID-19危机中美国市场出现的各种应激机制和创新，是否会持久下去，现在下定论还为时尚早。希望通过本文，读者能了解其中的经验教训，以期对疫情后中国的卫生保健行业有积极意义。

作者在此感谢Milliman美国同事Wendy Liu和Annie Man的协助，以及实习生Jonathan Mu提供的背景研究。

1．疾病保险（sicknessinsurance），针对因伤病而丧失工作能力的收入补偿保险；健康险（health insurance），涵盖因伤病导致的住院和其他诊疗服务产生的费用。

2.https：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealth Expend Data/．

3.https：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6932a1-H.pdf．

4.https：//www.milliman.com/en/insight/the-emerging-need-for-telehealth-approaches-for-the-treatment-of-mental-illnesses．

5.Ng， M．， Ng， K．， Song， S．， Emara， A．， et al“U.S． Healthcare Insurance Market Concentration from 2001 to 2016： IncreasedGrowth in Direct Written Premiums and Overall Decreased Market Consolidation”，Cureus． 2020 Mar； 12（3）；e7491．